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医保支付制度是咋回事?权威专家为你解读!
发布时间: 2016-12-16   发布处室: 办公室   浏览次数:
      

医保支付制度是咋回事?权威专家为你解读!

 

    医保支付是基本医疗保险制度的核心政策。不断完善医保支付制度,是基本医疗保险实施有效管理的内在要求。推进医保支付制度改革的内涵是什么? 进展状况如何? 日前,人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡为我们做了权威解答。

问:医保付费方式是人们关心的热点。请介绍一下,该方式有什么特点?

答:医保付费方式包括按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预付等。这是一个支付单元由小到大的过程。

从最小的支付项目,到最后给医院整体预算,支付单元从小到大,经济风险也越来越从医疗保险方转向服务提供方。从医保本身的管理来说,随着支付单元的扩大,医疗服务监管的重点也从费用控制转向服务质量控制。

问:推进医保支付制度改革的内涵是什么?

答:医保支付制度的改革,可以从几方面来分析:

从理念上来说,医保支付制度的改革是从被动付费转化成主动购买。

从支付方式上来说,医保支付方式逐渐从后付制转变成预付制。

从医保的管理角度来说,医保支付从事后审核,转变成“事前约束+事中事后审核监督”的模式。

问:当前,我国医保支付制度改革的进展如何?

答:根据我们的统计,当前,全国实施基本医疗保险付费总额控制的地区比重占64.7%,实施总额控制管理的定点医疗机构44000多家,占47.3%。总额控制覆盖基金支出占全部基金支出的65.6%。近年来,正是由于我国医保支付制度的改革,使得城镇职工基本医保基金支出增速逐年下降,城镇职工基本医保待遇逐年提高。

除了医保付费的总额控制,全国各地还相应加强了医保付费的监督管理。一方面,通过付费方式、标准、协商谈判、监管指标、风险分担、考核奖励等指标,细化协议管理;另一方面,加强使用信息化手段,推进智能监控。目前,全国72%的医保统筹地区开展了智能监控工作,开展医疗行为监控、支付标准制定和调整、监控指标和阈值、运行评估、预警预测等智能监控管理。到今年底,这个指标将达到85%

问:进行医疗支付总额控制有哪些比较好的方法?

答:进行基金支付总额控制的两种形式:直分法、点数法。

直分法,是将基金支出预算总额按照某种方法,直接分解到各个医疗机构的一种方法。主要采取的总额分配方法是:以近3年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础,根据定点医疗机构不同级别、类别、有效服务量等因素,区分门诊、住院等费用,将地区年度总额控制目标,细化落实到各个定点医疗机构。

点数法,是按病种分值付费,将总额预算与病种付费结合进行付费的方法。主要采取的计费方法,是先进行疾病分类,对所有病种预先确定点数,根据所有医院实际发生的病种及数量计算总点数,用总预算额/总点数=点值的公式来计算。按照点数法,一家医院A获得的预算额=A医院全年的点数和×医院系数×点值。

在这种算法下,病种的最终支付标准不仅取决于治疗的技术含量,还受病种数量的影响,病种实际支付标准不确定,这有利于医院医生控制不合理住院,节约成本,主动控费。

按病种分值付费,使得基金支付可控,也兼顾了医保控费目标和医生技术劳动价值。相对于按病种付费,按病种分值付费技术含量不高,起点低,可操作,可促进不同等级医疗机构之间的竞争、主动控费。

另外,按病种分值付费向疑难病例倾斜,鼓励了医疗技术进步。特别是疾病分类、分值权重由医疗机构之间商讨谈判决定,医保部门不直接参与,仅是组织方、协调者。这种做法减少了行政干预,也易于被医疗服务方接受。此外,按病种分值付费在一定程度上,也有利于疾病的分级诊疗。

                                                          来源:中国劳动保障报