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广东医保异地就医结算最新进展
发布时间: 2017-09-30   发布处室: 办公室   浏览次数:
      

广东医保异地就医结算最新进展

 

异地就医结算难是社会关注的热点和难点问题,也是各级党委、政府高度关注的民生问题。

2009年,我省开始建立异地就医协作机制,探索利用信息化手段解决异地就医结算问题;

2012年,我省通过实现医疗保险市级统筹和城乡统筹,有效解决了市域内异地就医问题;

2015年,建立全省异地就医结算平台,实现全省省内异地就医的直接结算;

2017年,按国家人社部统一部署,组织全省各统筹区经省平台与国家平台对接,积极推进医保全国联网和跨省异地就医直接结算。

目前,我省省内异地就医上线医疗机构445家,累计省内异地就医直接结算超80万人次;跨省异地就医上线256家医疗机构,累计跨省就医直接结算近1600人次。

异地就医解决了参保人垫支、跑腿的难题大大方便了民众那么到底结算系统是如何发挥作用的呢

主动创新、规范经办

我省异地就医直接结算实现了全省异地就医费用的“一账式”付款、“一门式”经办、“一网式”监管,较好地解决了参保人省内异地就医“垫支”、“跑腿”难题。

“一账式”付款

我省省内及跨省异地就医住院医疗费用与医疗机构结算部分,均由各地市及外省经办机构向广东省级专户预拨预付款,由广东省社保局统一与省内各医疗机构结算,年终清算,大大提高了资金拨付的及时率和准确率,减轻了地市的工作压力,化解了地市之间互相拖欠医疗款难题。

“一门式”经办

异地就医工作涉及多层级、多部门,我省统一了目录编码管理,实现全省使用“通用语言”进行费用结算,打破信息互通“语言障碍”。统一业务经办,就医地负责医疗机构协议管理,医疗机构只需接受本地经办机构管理,市级经办机构只需面向省级经办机构,实现“一门式”业务经办,改变了以往一个医疗机构与全省、外省各市社保经办机构多头对应、一个地市社保经办机构与各市医疗机构多头对应的复杂关系,大大提高了工作效率和管理水平。

“一网式”监管

省内异地就医搭建了省级、市级社保经办机构和医疗机构三级联网构架。跨省异地就医参照省内异地就医结算模式,增加国家平台、外省社保经办机构及医疗机构,在省平台增加了各地市系统登陆及月度审核结算等操作模块,实现在同一个平台,完成多向信息流互联互通,同时加强和规范全省异地就医的监管工作,在省平台开展智能审核建设,实行就医数据在信息专网内统一传输的“一网式”监管。

全国的医保联网和跨省异地就医结算进入了最后冲刺阶段广东在增加扩面、结算量以及基金监管、系统升级方面也加大了力度广东异地就医结算接下来又会怎么发展呢

鼓足干劲、抓好落实

目前,国家人社部进入医保联网和跨省异地就医结算“百日攻坚战”的最后冲刺阶段,我省将集全系统之力,抽调骨干、加派人员、倒排时间、集中攻关,确保如期、高质量地完成国家人社部下达的“两个确保”考核任务,确保完成全省21个地市上线国家平台,确保完成医疗机构上线任务,全力打赢跨省异地就医直接结算工作攻坚战,以优异成绩向党的十九大献礼。

加快扩面增点

扩大医疗机构范围,优化服务,加强管理。综合考虑各地参保人就医可行性和医疗机构服务能力、水平、异地就医服务量等情况,推动各统筹区逐步将全省医保协议管理中三级、专科、二级及以下医疗机构纳入联网结算。

加速结算增量

推动各地市出台政策,按国务院“放管服”要求,优化备案流程、简化备案手续,为参保人提供多种备案路径,提升备案率,提高赴外就医的线上直接结算率,省内联网结算率达80%以上,跨省异地就医四类人员全部纳入联网结算。

加强基金监管

通过建设医保智能审核系统,进一步加强医疗保险医疗服务监管,加强对医疗费用的审核能力,防范医疗费用中欺诈、浪费和滥用等行为造成的不合理支出,规范并引导异地就医,更好地保障参保人员权益,维护医疗保险基金安全。

加快系统升级

现阶段,省平台在运行过程中还存在功能不完善、报错率仍高、应急处理能力需加强等问题,需要我们不断优化提升。今年10月,省平台要启动医保智能审核工作,加大对异地就医不合理医疗费用的审核与监管。

当前,广东以习总书记对广东重要批示精神为指导,按省国务院的部署完成了今年相应指标任务。接下来,广东将按照党中央和国务院的部署要求,更加积极推进社会医疗保障工作,为全面实现小康社会作出更大贡献。

最后附上全国异地就医的最新进展~

9月26日,人社部就跨省异地就医直接结算工作举行政策解读活动。人社部医保司、社保中心、信息中心有关负责人组成专题政策解读人员,对“跨省异地就医直接结算为何需要携带社保卡”的问题进行解读,并对其他新闻媒体记者提的热点问题进行回答。

跨省异地就医结算顺利推进

政策解读人员介绍,按照中央决策部署,在国务院相关部门大力支持下,各级人社部门攻坚克难、加快推进,全国联网和跨省异地就医结算工作进展顺利,人社部开发建设信息系统、优化异地就医备案流程、建立预付金制度。

目前,全国跨省异地就医结算工作顺利推进,凡是符合条件的参保人员跨省异地就医住院费用都可以借助这一系统实现直接结算,不必先自己垫资再回参保地报销了。

主要政策

政策解读人员表示,跨省异地就医直接结算的主要政策,是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。

就医地目录就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和服务设施标准。

参保地政策就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等等。

就医地管理,参保人员跨省异地就医的时候,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等等。跨省异地就医直接结算的流程是先备案、选定点、持卡就医。

携带社保卡是关键

政策解读人员强调,在跨省异地就医直接结算工作中,参保人持社保卡就医方便快捷,异地就医流程和本地就医流程是一致的,到异地就医的时候,带着这张社保卡就可以完成入院登记、出院结算各类手续,不用本人垫付,直接完成结算工作。在跨省就医直接结算时,参保人员一定要携带这张社保卡。

目前,各地已建立快速发卡、补换卡机制,社保卡只限于本人使用。

并不意味着医保实现了全国漫游

政策解读人员强调,跨省异地就医直接结算并不意味着医保实现了全国漫游,大力推进跨省异地就医直接结算,主要是为了解决参保人员合情合理的异地就医时碰到的跑腿垫资的问题,如果医保全国漫游,必然会在一定程度上导致无序就医。

在推进跨省异地就医直接结算工作过程中,也会引导参保人员有序就医,鼓励群众就近就医。

已联通所有统筹地区

据悉,截至9月25日,我国已全面联通所有统筹地区,覆盖城镇职工、城乡居民各类医保制度,服务异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊四类跨省就医人群,开通了7226家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构,基本覆盖了各地承担跨省异地就医任务比较重的医疗机构,全国88%的三级定点医院已联接入网。

需要跨省异地就医并在国家异地就医结算系统备案的参保人员达到162万人,各省归集跨省异地就医预付金8.8亿元。实现跨省住院医疗费用直接结算4.1万人次,基金支付5.6亿元,平均为每人次患者减少垫付1.36万元。9个月来,全国跨省异地就医结算系统运行平稳。9月25日结算人次达到1115人次,单日结算首次突破千人。每日直接结算资金超过2000多万元。

 

(来源:广东人社)